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上市降糖药物保护心肾 二甲双胍不再是2型糖尿病首选？谣言来了

与这些新的抗糖尿病药物相比，我们经常推荐的老抗糖尿病药物二甲双胍在临床上已经使用了60多年。但是随着临床资料的不断积累，虽然二甲双胍是一种老药，但其临床地位却不断得到证实。我们常说2型糖尿病患者的初期治疗建议使用二甲双胍，不要有禁忌，除非有特殊情况，否则应始终保留在糖尿病患者的用药计划中。

然而，近年来，新型降糖药物不断出现。在循证医学的基础上，SGLT2抑制剂在降低血糖的同时，对心脏和肾脏表现出明显的保护作用。与这两种药物相比，二甲双胍是否是2型糖尿病患者控制血糖的首选药物？这两种药物应该如何治疗和应用？今天我们就来谈谈这个话题。

最新的中美指南指出二甲双胍仍然是2型糖尿病的首选

二甲双胍的临床地位是否有所改变，我们来看看每年公布的糖尿病指南是怎么说的。

今年11月，中国发布了2020年最新版《糖尿病诊疗指南》，前几天美国糖尿病协会(ADA)发布了美国版《糖尿病诊疗指南》。在这两个指南中，二甲双胍是第一个推荐给2型糖尿病患者的药物。二甲双胍作为一种经典的降糖药物，仍然是2型糖尿病患者初始治疗的首选。

可以说，虽然新药不断出现，指南也在不断更新，但到目前为止，二甲双胍在中国和美国最新版指南2型糖尿病一线药物推荐中仍被选用。二甲双胍与新型抗糖尿病药物SGLT2抑制剂相比有何优缺点？

首先要强调的是，我们比较两种药物的优劣，有时候不是为了得出哪种药物更好的结论，而是为了了解不同药物的特点，选择更适合自己的降糖药物。

二甲双胍和列精降糖药的作用机制不同

二甲双胍作为降糖药已经使用多年，而达帕利沙星、恩格列奈和卡格列奈是新型降糖药，在作用机制上完全不同。

二甲双胍的降糖作用体现在很多方面。二甲双胍一方面可以抑制肝糖原的输出，同时可以抑制肠道对葡萄糖的吸收，促进肌肉细胞对葡萄糖的利用，在很多方面都有一定的降血糖作用。因此，二甲双胍可以在一定程度上降低空腹血糖和餐后血糖。

而列经药物是一种新的作用机制，可以降低糖尿病患者的肾糖阈值，促进尿糖的排泄，从而达到降低血糖的效果。所以很多朋友可能不太懂。简单解释，我们的肾脏有开关。当血糖达到一定水平时，为了保护我们的身体，这个开关就会打开，多余的葡萄糖就会通过肾脏将多余的血糖排泄到尿液中的方式排出。然而，净药物可以通过降低由该开关开启的血糖水平来降低血糖水平，从而减少葡萄糖在肾脏的排泄。

从作用强度来看，二甲双胍的降糖效果略好于其他药物，单独使用时无低血糖风险。但在体重方面，所列药物的减肥效果强于二甲双胍。

二甲双胍VS净降血糖药具有不同程度的心肾保护作用

服用降糖药物控制血糖的最终目的是减少高血糖对健康的危害，预防糖尿病并发症的发生。在糖尿病的各种并发症中，心血管疾病是糖尿病大血管并发症的主要疾病，而慢性肾病是微血管并发症的代表疾病。因此，衡量一种降糖药物是否具有良好的心肾保护作用是一个非常重要的评价指标。

二甲双胍的心血管益处已经临床验证多年，但这种益处主要体现在明确降糖作用的前提下，对心血管健康的潜在益处。与二甲双胍相比，所列药物具有更明确的心血管保护作用，不仅在降血糖方面，而且在轻度降血压、降低高尿酸和减肥方面，这些都是增强心血管益处的重要因素。二甲双胍在心力衰竭患者的应用中，一般认为其作用是中性的，而所列药物有更明确的有益作用，可以减缓病程，降低心力衰竭患者的死亡率。

在肾脏保护方面，二甲双胍不伤肾。通常对于肾功能不全的患者，当肾小球滤过率在30以上时，无需停药；列出的药物可以改善尿蛋白。因此，所列药物在保护肾功能方面比二甲双胍更有效，但同样，肾功能不全的朋友应根据具体情况减少或停用。

总的来说，在心血管保护、心力衰竭患者的治疗和肾功能保护方面，所列药物较二甲双胍有一定优势。

二甲双胍VS净药有不同的不良反应风险

二甲双胍的主要不良反应是胃肠道不适。服用二甲双胍的朋友可能会有各种不良反应，如腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。在药物治疗的初始阶段，但是如果他们选择从低剂量开始并逐渐增加剂量，通常是可以忍受的。如果长期服用二甲双胍，还应注意维生素B12缺乏的潜在风险。

列经药物可以通过增加尿糖来降低血糖，所以用药的最大风险在于泌尿生殖道感染的风险。对于在这方面有问题的朋友，要多加关注。此外，部分列精药物也可能导致骨折风险增加(卡介苗)；其他研究发现，上市药物可能会导致低密度脂蛋白胆固醇轻度升高等。这些药物安全风险是否与长期用药明显相关需要进一步确认。

二甲双胍和左氧氟沙星应该如何选择？

很多朋友说既然上市药物有更强的心肾保护作用，为什么二甲双胍仍然是指南推荐的首选？

我们长期用药的另一个重要考虑因素是用药成本。在用药成本方面，二甲双胍比其他药物低很多。因此，考虑到二甲双胍的降糖作用、用药安全性和用药经济性，相关指南仍推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者的首选和基础药物。如果是单纯的2型糖尿病患者，心血管疾病的风险不是很高，所以还是建议选择二甲双胍强化血糖。

但如果你是心血管疾病高危糖尿病患者，或者是糖尿病肾病伴蛋白尿患者，只要条件允许，无论是否服用二甲双胍，都可以考虑加用二甲双胍，加强血糖控制和心肾保护。在药物组合方面，二甲双胍和二甲双胍的组合也是推荐的药物组合，可根据具体情况选择。