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医生呼吁刺激 医药代表删医生:第三批国家药品采集采集第一天
在实施国家药品集中的过程中，刘琦等医生给患者讲解最多的，就是“一致性评价”。他们多次向那些对国产药物持怀疑态度的患者强调：“已经收集的所有药物都经过了一致性评估。只要通过了一致性评价，质量效果和(原药)没有太大区别。”
2020年11月20日，上海某三甲以上医院内分泌科医生给患者开药时，发现治疗糖尿病的一线药物二甲双胍发生了很大变化：进口原研药葛华芝无法开药。
同日，上海三甲医院内分泌科另一位医生仍可开葛华芝。然而，他们发现还有两种国产二甲双胍常规释放片剂在系统界面上“非常便宜，而且从未听说过它们的名字”。一盒是北京某厂家生产的药，内含10片二甲双胍缓释片，不到两块钱；另一盒是100片二甲双胍定时释放片，价格不到5元。
一开始他觉得自己的电脑有问题，就让几个同事打开电脑确定一下。大家一查，发现价格没错，叹了口气：“(这个价格)太刺激了！”
很多一线临床医生工作繁忙，没有了解国家药品采购政策具体步骤的习惯。系统里可以开什么药，具体价格变化，他们只比服药的病人早知道一点。
但当上海公立医院的医生，尤其是治疗糖尿病等慢性病患者的科室的医生，看到常用药物的“跳水价”时，在最初的惊愕过去后，还能立刻反应过来：“这是实施有数量的国家集中采购(以下简称国家药品集中采购)中的中标”。
11月20日是国家收缴的第三批药品登陆上海的第一天。
上海是2019年开始的中国“47药品集中采购带量”首批试点城市。随后，在2020年，第二批国家药品采集将扩展到31个省、市、自治区。其中，治疗糖尿病的阿卡波糖被列入第二批国家药品目录，导致公立医院部分常用药物目录发生较大变化。
前两次收药的经历，让上海医生更加熟悉了收药后患者的感受，以及医疗生态系统的微妙变化。
消失的格华止和新进入的陌生面孔
早在11月18日下午4点30分，在第三批国家药品集中运抵上海的前两天，上海的内分泌学家刘淇就发现葛华芝突然缺货。
葛化之，俗称盐酸二甲双胍，临床使用60多年，至今仍是治疗2型糖尿病的一线降糖药物。葛华芝作为原创研究药物，自1999年上市以来，凭借其制剂优势和原创研究品牌，在市场上占据领先地位。
在刘淇的印象中，葛华芝的市场份额在40 ~ 50%左右，其余为国产二甲双胍。在第三批全国收药之前，葛华芝在刘淇所在的上海一个月就卖了1800多盒，绝对是大品种，医生称之为“大药”。
但在全国药品集中中标二甲双胍的第三批药品名单中，没有葛华芝——就没有中标。
葛华芝并不是唯一随其消失的二甲双胍药物。11月19日，二甲双胍全部撤院，准备第二天进行第三批全国药品征集和征集。
那一天，占糖尿病门诊量一半的二三十个病人，退了处方或者挂号。几个心怀不满的病人在门诊抱怨了几句。
11月20日，消失的二甲双胍终于在下午出现在电脑系统中，但生产的药厂却发生了很大的变化：葛华芝消失了，取而代之的是上海新沂生产的二甲双胍定期释放剂；二甲双胍缓释片不到一元就成了北京万汇双河生产的一盒药。
二甲双胍，代替葛华智的上海新怡，以前在公立医院很少见到，大部分都是药店卖的。北京万慧双河的二甲双胍缓释片以前在公立医院很少见，大部分患者都没听说过。
让几乎所有医生震惊的是价格。如果使用葛华智，患者将自费支付120 ~ 130元，为期一个月。转为国产二甲双胍后，每月——20次左右的差价可以保证在5元左右！
来源：视觉中国
那些未进入集采名单的断续出现的明星药
但并不是上海所有医院都不能在11月20日开歌华智。
上海的另一家三甲医院，还能出没进第三批国家药品收单的葛华芝，但是价格变了。一盒歌华智——比原价低5元美金左右。之前一盒葛华芝的价格是20多块钱，也就是降价25%。
一些对国家政策具体执行不敏感的医生，一度认为“打开降价的歌华志，也进了国家收藏榜。”
那些没有选出来的药，公立医院还是可以开的，不违反政策。
在2020年7月31日发布的《全国药品集中采购上海地区补充文件》(以下简称《文件》)中，对医院使用未选药品有明确规定。
《文件》给了医院一定的选择未选药物的自由裁量权，但是要求医院在选择未选药物之前要保证所选药物的剂量。此外，未选择的药物的实际购买价格也需要降低。
但是为什么没有中标的产品不能在一些医院发行，而可以在其他医院获得？
各医院对国家征收的药品实行不同的消耗方式。一些医院将设定收集和收集完成率的目标，必须促进患者使用收集的药物。刘启的医院并没有定下这个目标，“但它会通过某种手段帮助你完成。比如进入收藏后，原来的研究就没了。比如葛华之的情况，直接把药店从电脑列表中去掉，想开就开不了。”
其他医院会随时动态计算获奖药物的使用情况。如果中标药物的使用指标完成良好，则可以开启未中标药物；反之，如果中标药物的消耗不达标，那么这些不中标的药物就会消失在医院系统中。
由于上述情况，有些药物有时可以由医生开具，但有时不能开具。
比如进入第二批国家药品集中目录但未进入上海供应目录的降糖药“百糖平”，在部分医院系统间歇性出现。
白，阿卡波糖的俗称，是各类糖尿病临床专家公认的一线降糖药物。多年来，他一直是降糖药物的销售冠军。该药以降低餐后血糖为理念，在中国定位1.14亿糖尿病患者，2017年年销售额达到40亿元。上海一家中型三甲医院，月销售额达数千盒，是业内当之无愧的“大药”，在患者心目中地位很高。
2020年1月，阿卡波糖在第二批国家药品集中名录中两个产品中标，其中一个是百糖平。百糖平50mg*30片降价幅度受到广泛关注：从每箱61.92元到5.42元，降价幅度高达90%。
与“47全国药品征集”不同，在第二批全国药品征集中，为了保证征集到的药品供应充足，每个获奖产品都有自己特定的供应区域。
一盒5.42元的白汤平只出现在白汤平的供货区域北京、天津等13个省市的公立医院。上海供应另一家获奖产品——四川绿野生产的阿卡波糖胶囊，规格50mg*30片，一盒9.6元。
所以在不属于百糖平供货区的上海，如果有些公立医院要用百糖平，会按照不成功产品的规定来用。
上海某三甲医院的医生说，他们今年用的白汤平价格大幅下降，同规格产品价格从原来的60元一盒下降了40多元，医院价格20多元。虽然这个价格比北塘平收的中标价格5元高很多，但是降价幅度超过一半。“大家来买，看到价格从60元降到了20元，还是满意的。”
医院系统中仍然没有对唐平的崇拜。阿卡波糖产品只有四川绿叶公司生产的胶囊。
白最后一次戒毒是在上个月(10月)15号，一直到现在。让医生感到不确定的是，有时医院可以去唐平，有时不行，而且没有规则可循。他有些不满意的是，虽然他明白这是医院根据中标和未中标产品的使用量动态调整的结果，但医生永远是最后一个知道的人，有些是被动的，不知道如何向患者解释。
来源：视觉中国
逐渐接受国家药品集采的患者
11月20日下午，在刘淇医院内分泌科门诊门前，候诊室前的椅子上，有十几名糖尿病患者在等待服药。其中有一位80岁的上海人，多年来一直用葛花枝控制血糖。
每个月他都去离家很远的三甲医院拿葛华芝，不顾跛行。因为他不在的社区卫生中心或者区医院开的降糖药大部分都是国药。一些进口的原创研究药物不仅在区级医院没有，而且如果有的话也是有限的，一次只能用一周，非常不方便。
随着糖尿病的加重，老人使用的降糖药的数量和种类逐渐增多。随着每月费用的增加，他开始接受一些医生的建议，用更便宜的国产二甲双胍代替了原来的研究药物葛华芝。
他把原来的研究医学改成国内医学后也没觉得有多大区别。他身边的朋友几乎都是和他一样靠养老金生活的老人。几乎都是慢性病，需要长期服药。老年人对药品价格更敏感。对于换不同品牌的药，老人一般的思路是：“相信医院和医生，这样好的医院医生开的药，(质量)都会有保证。”
一些在门诊外准备开葛华芝的患者得知医院没有葛华芝，有的遵医嘱改用国产二甲双胍，有的则没有服药，打算去隔壁药店“碰碰运气”。
在刘启的印象中，这一次葛华之的消失给民众带来的不适应，远不如上海进行第二次收药时对唐平的崇拜。
和葛化之一样，阿卡波糖产品白也是一线降糖药物。两种产品的降糖作用机制完全不同。在糖尿病患者的治疗计划中，医生更喜欢二甲双胍，如果效果不达标，则添加唐平。
刘淇说，他接受的糖尿病患者中有40%会使用二甲双胍，其余20%会使用阿卡波糖。
在国家药品集中实施之前，二甲双胍产品的销售冠军是葛华芝，阿卡波糖的销售冠军是百糖平，市场占有率高达90%。国内和其他原阿卡波糖市场很小。歌华志的市场份额只有40%-50%。不仅在同类产品中的市场份额远低于白，而且价格也便宜很多：一盒20多元，是白价格的三分之一。
刘淇所在的三甲医院中，白唐平自从第二次全国药品集中后就没有出现过。
最开始，拜唐平没货的时候，刘启几乎每天都要面对骂人的病人。
刘淇认为，患者的这些情绪发泄源于崇拜唐平的品牌效应和几乎一家独大的市场份额。
对于患者来说，当使用多年的药物突然被替换时，患者的依从性不高。刘淇只能反复告诉他们，他可以在买买去其他医院看看。当病人去了几家医院，如果发现他们不崇拜唐平，他们应该要么收集获胜的国产阿卡波糖，要么换成另一种原装阿卡波糖。
另一家三甲医院的医生可以间歇性的去唐平就诊，发现当患者无法连续购买时，少数经济条件好的患者开始尝试从网上购买价格更高的唐平，最终大部分患者用国产阿卡波糖替代。
在刘淇的印象中，大部分患者开始接受白唐平在近三四个月内消失的事实，逐渐改用其他品牌的阿卡波糖。
刘淇粗略计算了一下，在他接触过的曾经使用白唐平的患者中，每10个患者中会有1个，约占10%。但患者对葛华芝的依赖程度较低，大约二三十个人中只有一个患者坚持使用葛华芝。
在实施国家药品集中的过程中，刘琦等医生给患者讲解最多的，就是“一致性评价”。他们多次向那些对国产药物持怀疑态度的患者强调：“已经收集的所有药物都经过了一致性评估。只要通过了一致性评价，质量效果和(原药)没有太大区别。”
但医生也有一些顾虑：国产药通过一致性评价，厂家开始量产，质量能保持稳定吗？在药用辅料方面，有些医生觉得国产和进口产品不同，这种差异可能会导致不同的副作用。
来源：视觉中国
医药代表在微信上删除医生
11月20日，与上海同时实施第三批药品收缴的另一城市公立医院医生发现，一家国内明星制药公司生产的一种常用药品，在进入收缴名单后，从110元的一盒10片跌落至15元。
对此，他有预感。
早在这种药降价之前，医生就已经感觉到这种药的价格比较高：“这个价格是原药的价格。”这家公司以营销能力强著称，和医生打交道的医药代表总是很活跃。但是，大约半年前，医生用微信洁粉软件清理微信的时候，发现这个产品的医药代表把他删了。从那以后，制造商没有派任何新的医疗代表与医生联系。
在第三批国家集中采购中中标的国内一家二甲双胍缓释片生产企业，也在采购开始前两个月取消了该药的所有医药代表。
一位与医院打过多年交道的医药代表解释说，进入国家药品集中的药品价格大幅下降，整个销售模式发生了变化。已经不是原来需要和医院、医生打交道的“黄金销售”模式，也没有必要或者额外的利润去支持医药代表。一种药物只要进入国家收藏目录，该药物的医药代表全部取消：有的医药代表会调到公司其他部门，有的会跳槽到其他公司。
一位医生开了一个关于医疗生态系统微妙变化的玩笑。如果某一种药的医药代表突然消失，如果不是因为停产，就意味着这种药很可能进入国家药品收藏目录。
谭卓曌 吴晔婷|撰稿 王晨 |责编